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基本医疗保险和生育保险政策
2014年9月19日 - 下午5:07

 参保患者因病在门诊或住院治疗的报销比例和自付比例:

一、普通门诊就医发生的费用由患者个人账户支付不予报销,个人账户不足由现金支付;

二、因特殊病种(特病)和门诊规定病种(慢病)在门诊就诊的个人自付比例:职工门诊特病自付比例:25%(在职)、15%(退休)。居民门诊特病自付比例:45%,年最高支付限额:1000元。

            特殊病种范围:糖尿病合并症、高血压病合并症、冠心病陈旧心梗PCI(PTCA)术后1年的抗凝治疗、尿毒症透析、器官移植排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗(仅限膀胱灌注)。

            门诊规定病种(慢病)范围:重症肌无力、系统性红斑狼疮、银屑病、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙肝代偿期肝硬化抗病毒治疗、慢性丙肝抗病毒治疗、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、肺源性心脏病、风湿性心脏病、类风湿性关节炎、偏执型精神病、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功不全失代偿期、脑垂体瘤泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌(前列腺癌)内分泌治疗。

三、患者在社区门诊就医可由门诊统筹给予报销:门诊统筹:起付标准:20 元,报销比例:60%(在职)、65%(退休)、55%(居民),每月报销最高限额:150元(职工)、80元(居民)。

四、因急诊急救死亡或转住院治疗的并符合急诊急救报销标准的可按规定报销:报销比例:70 %(职工)60%(居民)

五、节育门诊报销范围和比例:

六、职工住院起付标准及自付比例:

一级医院:起付标准 300元、自付比例 6%(在职)、3%(退休)

二级医院:起付标准 500元、自付比例 7%(在职)、4%(退休)

三级医院:起付标准 800元、自付比例 12%(在职) 9%(退休)

医大、陆总:起付标准1200元、自付比例14%(在职) 11%(退休)

居民住院起付标准及自付比例:

一级医院:起付标准:学生 150元、成人300元 。自付比例:学生12 %、成人15 %

二级医院:起付标准:学生 200元、成人 400元 。自付比例:学生15 %、成人20 %

三级医院:起付标准:学生 300元、成人 600元 。自付比例:学生22 %、成人25 %

省医保三级医院住院:起付标准:800元。个人自付比例:11%(在职)9%(退休)公务员补助:65%、75%、85%(递进补助)

七、参保患者使用部分项目需个人先行自付比例:乙类药品:8%;诊疗项目类:10%(综合服务项目)15%(医技诊疗项目);10%(中医及民族诊疗项目); 医用材料类:5%(单价100元内)、10%(单价100—1000元);  25%(单价1000—3000元)、 35%(单价3000—5000元); 45%(单价5000元以上); 按限额管理的医用材料个人需先行自付 20%; 丙类药品及诊疗项目和医用材料100%由个人自付。

八、年统筹最高支付限额 10万,进入大额年最高支付35万。

九、医保住院病种包括 1类和 2类病种,必须符合(住院标准)方能入院。

十、同一年度内多次住院起付标准:

第二次比第一次递减 15%

第三次比第二次递减 15 %、之后同第三次。

十一、特殊住院无起付标准的病种( 病毒性肝炎 精神分裂症 肺结核 年度内肿瘤第二次及以后入院 )。

十二、三级医院职工住院个人自付费用计算公式:

(总费用-起付费-自理金额-自费金额)*12%(9%)+起付费+自理金额+自费金额=自付费用

十三、补充医疗保险报销比例和范围:个人自付在起付标准以上,最高支付限额 10万以内给予二次报销。

自付金额(元)                 补偿比例

600—800                                40%

800—1000                              50%

1000—3000                            60%

3000以上                                70%

十四、生育保险医疗费限额补贴标准:

1、产前检查补贴:参保人员在待遇期内符合计划生育政策规定生育住院(含妊娠28周及以上引产)的,给予产前检查一次性补贴,补贴标准为职工500元、居民为300元。

2、参保人员在本市非定点医疗机构或外地医院生育住院的医疗费,符合生育保险规定的,实行限额补贴,补贴标准为:正常产2500元,剖宫产及难产3500元。多胞胎生育的,补贴标准增加500元,行剖宫产术中同一切口下实施子宫肌瘤、卵巢肿瘤(包括卵巢囊肿)等其他手术的,补贴标准增加600元。

3、在二级以下定点医院住院发生的符合生育保险基金支付范围内的医疗费,由生育保险基金支付,个人不自付费用。在三级及以上定点医院住院发生的符合生育保险基金支付范围内的医疗费,个人按规定标准缴纳个人自付费用。参保人员因特殊情况办理转院的,转院前发生的医疗费用由个人支付,生育医疗费在生育的转入医院按规定标准结算。

4、生育保险基金支付标准及个人自付标准

1)三级医院:剖宫产单胎(难产单胎)基金支付3200元,个人自付800元。

剖宫产多胎(难产多胎)基金支付3200元,基金增加500元,个人自付1000元。

剖宫产(单多胎)合并手术基金支付3200元,基金增加1000元,个人自付1200元。

正常产单胎基金支付3200元,个人自付400元。

正常产多胎基金支付3200元,基金增加500元,个人自付500元。

2)202医院、市妇婴:剖宫产单胎(难产单胎)基金支付3200元,个人自付1300元。

剖宫产多胎(难产多胎)基金支付3200元,基金增加500元,个人自付1500元。

剖宫产(单多胎)合并手术基金支付3200元,基金增加1000元,个人自付1700元。

正常产单胎基金支付3200元,个人自付800元

正常产多胎基金支付3200元,基金增加500元,个人自付1000元。

3)特三级医院:剖宫产单胎(难产单胎)基金支付3200元,个人自付1800元。

剖宫产多胎(难产多胎)基金支付3200元,基金增加500元,个人自付2000元。

剖宫产(单多胎)合并手术基金支付3200元,基金增加1000元,个人自付2200元。

正常产单胎基金支付3200元,个人自付1200元

正常产多胎基金支付3200元,基金增加500元,个人自付1500元。

5、城镇居民基本医疗保险人员的生育住院医疗费限额补贴标准

因生育(含妊娠28周及以上引产)住院发生的医疗费,补贴标准调整为:正常产1500元,剖宫产及难产2000元,多胞胎生育的补贴标准增加300元,行剖宫产术中同一切口下实施子宫肌瘤、卵巢肿瘤(包括卵巢囊肿)等手术的补贴标准增加600元。

注:婴儿费用及参保人员所发生的丙类费用统筹基金不予支付,由参保人员自付。

十五、节育门诊统筹支付标准:

1、 妊娠3个月以下流产限额补贴200元,3个月以上7个月以下的流产或引产限额补贴400元。

2、取环或上环的限额补贴120元,输卵管结扎或疏通术的限额补贴400元。

十六、职工医保办理家庭病房的病种和标准:

1、符合住院条件生活不能自理,到定点医院住院有困难确需系统治疗的癌症晚期患者、糖尿病并发症患者、心血管疾病及并发症患者、慢性肺心病患者可申请办理家庭病房。

2、家庭病房起付标准和自付比例:

一级医院起付标准150元,个人自付比例9%;

二级医院起付标准250元,个人支付比例12%;

三级医院起付标准400元,个人支付比例15%;